备案编号：
姓 名 | 性 别 | 险 种 | 1.职工医保 2. 居民医保 | ||||||||
人员类别 | 1.异地安置退休人员 2. 异地长期居住人员 3. 常驻异地工作人员 4. 异地转诊人员（自行转院） | 登 记 类 别 | 1.新增 2. 变更 | ||||||||
社会保障号码 | 社会保障卡卡号（可选） | ||||||||||
参保地家 庭住址 | 异地联系地址 | ||||||||||
联系电话1 | 联系电话2 | ||||||||||
转往省 （区、市） | 地区 （市、州） | 县（区） | |||||||||
温馨提示 1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。 3．到北京、天津、上海、重庆、海南、和兵团就医，备案到就医省份即可。 4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 | |||||||||||
备注：异地转诊（转外就医）人员备案单次有效，属自行转院，报销比例按市外非定点医院执行，不纳入大病二次补偿及惠医保报销。 | |||||||||||
本人（被委托人） 签名 | 填表日期 | ||||||||||
以下内容由参保地经办机构填写 | |||||||||||
材料类型 | □1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料； □2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。 □3.单位提供证明； | ||||||||||
备案有效期 | □1.长期有效 □2.参保缴费年度内有效 □3.有效起止时间： 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||
经办机构： 联系电话：
经办人： 经办日期：
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