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医疗机构行政复议申请书 篇5

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  单位名称 

  机构代码 

  法人代表 

  所有制形式 

  机构类别 

  医院等级 

  邮政编码 

  单位地址 

  基本医疗保险管理部门 

  执 业 许 可 证 号 

  联 系 人 

  联系电话 

  单位开户银行 

  银行帐号 

  卫

  生

  技

  术

  人

  员

  构

  成 

  小 计  高级职称 中级职称 初级职称 医 生  

  护 士 

  医技人员 

  其他人员 

  合 计 

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