申诉人：_________________
被诉人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
请求事项：_________________
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事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________
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此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：________________(签名或盖章)
_________________年________________月_____________日
附：_________________
1.副本_________________份
2.物证_________________份
3.书证_____________份