国土资源局：
兹有 ____________办理用地位置座落在 _____________ 村(居委会)，持有土地批准证书号码为 ________________的土地(变更)登记手续，申请使用土地的范围包括了本人位于其用地 ___ 侧的 ___________建筑物用地，即地号为 ________________的宗地图所示 ___ 号至 ___ 号界址线包含(穿过)的建筑物。该建筑物是由本人建造使用，所占用土地 ______________办理土地批准和土地登记手续，土地使用权属于 _______________ ，现本人对该建筑物所占土地合并到 _____________申请登记的宗地使用无异议。
特此证明
证明人(建筑现使用者)： ___ ___ ___ (签名)
___________年 ___月 ___日