我系 ____________级____________ 专业 ____________班学生 ，因____________ 原因请假 ____________天，前往 ，请予批准。
我住在 ____________号____________ 宿舍， 手机：____________
宿舍电话：____________
我家庭所在地为____________家庭电话：____________ ，家长手机：____________
目的地详细地址：____________ 目的地电话：____________ ，
负责人手机：____________
离校时间： 年 月 日 ： 交通工具及车次：返校时间： 年 月 日 ： 交通工具及车次：
辅导员签字
学院负责人签字
学校签字
注：1、外出期间一切事宜，责任自负。
2、此表一式二联，由班长、学院保留。
3、回校后我去学院销假。逾期销假按学校学院相关规定处理。
此致
敬礼!
请假人：
20xx年X月X日