上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人因一案，不服人民法院年月日()字第号，现提出上诉。
上诉理由及请求：_________________
1.
2.
3.
此致
__________人民法院
上诉人：______________
_____年_____月_____日
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