自诉人：________________(性别)_________，__________年_____月_____日出生，_____族，(职业)____________，(地址____________)。
被告人：_________________，性别_________，(年龄)_________。
案由：诽谤案
诉讼请求
(1)____________应公开赔礼道歉、澄清事实，消除其言行所造成的恶劣影响;
(2)_______________应赔偿精神损失__________元。
事实和理由：_________________
(应祥述犯罪事实，此略)
在此，我请求人民依据《中华人民共和国刑法》第246条关于的规定，并根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第170条和第171条之规定，对____________的行为进行审判，维护我的合法权益。
主要证据和证据来源：_________________
此致
_____________人民
自诉人：_________________
__________年_____月_____日
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