上诉人(原审被告、原告)：________________
法定代表人：________________
委托代理人：________________
被上诉人(原审原告，被告)：_____________
上诉人因______________________(案由)一案，不服________________人民法院_______________年_______________月_______________日做出的_______________号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。
上诉请求是：_____________
上诉理由是：___________________
此致
_____________中级(高级)人民法院
上诉人：__________________
__________年__________月__________日