上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人_______________因……(写明案由)一案，不服_____________人民法院_____________年__________月__________日作出的(_____________)_____行_____字第__________号(判决或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
……(写明具体的上诉请求)。
上诉理由：_________________
……(写明不服原审判决和裁定的事实及理由)。
此致
_____________人民法院
上诉人：______________(签字或者盖章)
_____________年__________月__________日
附：_________________上诉状副本__________份