上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)
上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服_______________人民法院_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
(写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判;重新判决等)
上诉理由：_________________
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)
此致
_______________人民法院
上诉人：______________
_____年_____月_____日