上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
上诉人因与被上诉人道路交通事故赔偿一案，不服__________区人民法院于__________年__________月__________日作出的(年份)__________民一初字第__________号判决，现提出上诉。
上诉请求：_________________
一、撤销__________区人民法院作出的(年份)__________民一初字第__________号判决;
二、依法对事故责任作出正确划分;
三、对被上诉人重新进行伤残等级鉴定;
四、依法查清被上诉人的损失数额，并对上诉人的赔偿责任作出正确判决。
此致
__________人民法院
上诉人：______________
_____年_____月_____日