申请人：_______________________________
住所：_________________________________
电话：__________________传真：_______________
法定代表人：_________________职务：______________
委托代理人：________________单位：_________________
被申请人：_________________________
住所：___________________________
电话：_____________传真：________________
法定代表人：____________职务：_______________
委托代理人：______________单位：____________
_____请求：1、__________________
2、_________________________
事实与理由：_____________________________
此致
深圳_____委员会
申请人：（盖章）
法定代表人：（签字）
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