申请人：_________________
被申请人：_________________
申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_______________。
申请人称：_____________
被申请人称：_________________
经审查查明：_________________
本机关认为：_________________
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定：_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起_________________日内向_____________人民法院提起行政诉讼。(本决定为最终裁决，请于_________________年_______________月_______________日前履行。)
申请人：_________________
_____________年________________月_______________日