____________局：
_________________于年月日收到贵局_________________《行政处罚案件听证通知书》,现委托下列代理人代理_________________我单位)参加听证：
委托代理人联系电话：_________________
工作单位：_________________职务：_________________
委托代理人：_________________联系电话：_________________
工作单位：_________________职务：_________________
代理人、代理权限为：代为申请回避;代为要求中止和放弃听证;代为陈述、申辩并出示证据;代为质证和辩论;代为作最后陈述;代为审核听证笔录等有关文书。
附件：委托代理人的身份证复印件
委托人：_________________
法定代表人：_________________
_____年_____月_____日