申诉人：_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址(如是刑事案件申诉人在押的，还应写明现押处所;要是被告人的辩护人、亲属、其他公民申诉的，应写明申诉人姓名、职业、同被告人关系，并加一段介绍被告人个人基本情况)
对方当事人：_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址
申诉人_______________因_______________一案，
不服_____________人民法院于19__________年_____月_____日__________字第__________号刑(民)事判决，提出申诉
申诉的理由和请求如下：_________________
此致
_____________人民法院
申诉人：_________________(签名盖章)
__________年_____月_____日