XX公司：
我司承接万科XX项目业务，(合同)总价XX元，根据进度应收XX元(进度完成情况简单说明)，目前已收到XX元，本次申请XX元(对本次付款的依据进行简单说明)。
收款单位名称：XX单位收款银行：XX银行收款账号： 贵公司请按上述资料付款，我单位承诺若上述收款银行账户资料发生变化及时书面通知贵公司。如因我单位提供收款银行账户资料错误，导致相关款项支付不到位，则由此产生的一切经济纠纷和责任由我单位承担。
我司愿意接受扣除本次付款金额的10%，但最高不超过5000元的处理方式，并且同意被退票款项在贵司收到我司的《退票后重办付款账号信息更正声明》两个月后再次办理付款。
本单位联系人：
联系电话：
请款单位名称及公章
日期