出险人姓名:性别:
年龄:身份证号码:
联系电话:投保单位:
事故发生时间:事故发生地点:
事故发生详细经过:(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等)
事故发生诊治经过(诊断、治疗):
投保单位盖章:出险人签字: 时间:
标题为:证明
内容:写上时间,发生了什么意外,导致了某某(身份证号)意外受伤,
落款:单位名称,时间,
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