本人(姓名)，于(时间)，在从事的过程中发生意外，具体事故经过： ，导致(意外所造成的后果)后，于(时间)前往医院就诊，(是/否)报交警部门处理，经确诊诊断为(疾病名称)，经门诊院(请勾选)治疗后于(时间)出院。
单位盖章处
本人签字：
(注：根据具体案情可视情形更改以上内容) /住
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