委托人姓名：
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年 月 日出生
现住址：
身份证号码：
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受委托人姓名：
民族 ：
现住址： ，作为本人特别授权代理人。
代理权限：特别授权代理。
委托权限如下：起诉、立案、代收、递交本案法律文书，申请撤诉，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，执行判决、退货、收款等。
委托人：
受委托人：
年 月 日
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