委托人：________
被委托人：________律师事务所
委托人________因与________一案进行诉讼，特委托律师事务所________为委托人的代理人，代理权限为：特别授权(代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行)
此致
________人民法院
_____年_____月_____日
(本委托书一式二份，份本一份，由律师事务所保存，正本一份由委托人交到法院)
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