委托人： ______________, ___年___月___日出生，公民身份号码：____________________。
受托人:______________, ___年___月___日出生，公民身份号码：____________________。
现委托_________为我的代理人，代理人在委托期限： ___年 ___月 ___日至___年___月___日内到____________局办理______________________的有关事项。
受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。
受托人有转委托权。
委托人： 受托人：
时间：