XX市人事劳动争议仲裁委员会：
你委受理我因工伤保险待遇诉X有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：(注：代理人不得超过两人)
1、姓名，男，山东律师事务所律师，联系电话。
2、姓名，男，X公司职工，住址，联系电话。
委托事项和权限如下(写明要委托的事项和权限)：
如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：(手印)
受委托人：(手印)
受委托人：(手印)
年 X 月 X 日
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