委托人名称或姓名:
公民身份证号码:
住所:
注册号:
法定代表人或负责人姓名:
联系地址：
受委托人姓名:性别:
住所: 公民身份证号码： 联系地址：
工作单位：
现委托 在上海市工商行政管理局黄浦分局调查的（案件）中，作为委托理人，委托权限如下： 接受调查，陈述事实；提供证据；签收法律文书；申请陈述，申辩，听证。受委托人在接受调查中对询问的回答和提供的证据材料我（单位）均予以承认，并对提供的证据材料的真实性予以负责。
委托日期： 年 月 日 至事务（案件）结束
委托人（签名）：
（盖章）：
年 月 日 事务