法律分析：
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。被申请人：单位名称。申请事项。申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由。
法律依据：
《中华人民共和国民法典》
第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。