委托单位：______________
法定代表人：______________ 职务：______________ 联系方式：______________
受委托人：
(1)姓名：______________工作单位：______________电话：______________
(2)姓名：______________工作单位：______________电话：______________
现委托以上受托人在我__________________________________一案中作为我方____________代理人.
为特别授权代理人，其他代理权限为：1、代为提出，变更，放弃，承认诉讼请求;2、代为提出异议;3、代为调解;4、代为提起反诉，上诉。
为一般授权代理人，其代理权限为：1、调查取证;2、出庭应诉;3、交收法律文书。
以上授权自即日起至本案终结止，代理人不得转委托。
委托单位：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
____年____ 月____ 日
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