申请人姓名：_____ ______________
性别：______________出生 ：_________________年_____月_______________日 民族：______________
住址：_________________邮编：______________电话：_____ _____________
工作单位：______________邮编：______________电话：_____ _____________
被申请人名称：_________________
住所地：_________________邮编：______________
法定代表人：_____ _________________职务：_________________电话：_____ _________________
请求事项：_________________
此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致
___劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
____ __________日
附：_________________
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