原告____________诉被告____________纠纷一案，原告已向贵院提出申请，依据《 》第九十二条、第九十三条之规定，___________自愿以_________为本案原告申请财产保全的担保，并承担由此而引起的一起法律后果，特此担保。
此致___________人民法院
担保人：____________
________年______月_______日
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