法律分析：一、当事人信息、二、诉讼理由、三、事实与理由、四、签字，日期。
法律依据：《中华人民共和国行政处罚法》 第五十一条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：
（1）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款.
（2）根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖或者将冻结的存款划拨抵缴罚款。
（3）申请人民法院强制执行。
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