委托人：______________
被委托人：______________
因我的房屋被雨水冲坏，已经成为危房，不能继续居住，急需修缮。因本人身体不好，不能亲自办理修缮房屋相关事项，特委托五节崖村村委会对我的住房进行修缮。对委托人在修缮房屋相关过程中的一切行为，我均予以认可，并承担相关法律责任。
委托期限：自双方签字起至修缮房屋相关事项结束时生效。
委托人签字：______________
被委托人签章：______________
_______年_____月____日
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