甲方：年月日生，住址： 乙方： ，男，汉族， 年 月 日生，住址： ，身份证号： 甲、乙双方系母子关系，现决定解除母子关系，并对双方权利义务作出如下约定：
一、甲方与乙方断绝母子关系，以后甲乙双方各自独立生活，互不干扰，双方互不承担抚养或者赡养等费用。
二、协议签订后，甲方的`生老病死乙方不再承担。乙方的生老病死，甲方也不承担责任。
三、本协议双方签订后生效，双方必须严格遵守，忠实履行，不得反悔，否则承担相应的法律责任。
四、本家庭协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字后生效。
甲方： 乙方：
见证人：（签字）
年 月 日