甲方：___________________乙方：___________________
法定代表人：_____________法定代表人：_____________
联系电话：_______________联系电话：_______________
甲乙双方经平等自愿协商，达成本协议。
一、原合同情况：
1、甲乙双方于年月日签订《合同》（下称“原合同”）。
2、截至年月日，方向方付款人民币元。
二、因原因，双方同意解除原合同。
三、甲方应在年月日前向退款人民币元。
乙方指定收款账号：
开户行：
户名：
四、双方按本合同履行后，就原合同的履行与解除不再有其它争议，不得再向对方要求其它费用、赔偿。
五、本协议经双方签署后生效。
甲方（盖章）：_____________
乙方（盖章）________________
授权代理人（签字）：_______
授权代理人（签字）：________
住址：_____________________
住址：______________________
联系电话：_________________
联系电话：__________________
开户银行：_________________
开户银行：__________________
账号：_____________________
账号：______________________
_________年____月____日_________
年______月____日
签订地点：_________________
签订地点：__________________