通联支付网络服务股份有限公司：
本人作为 （单位名称、经营场所名称或地址）的经营者，现向 （身份证号码： ）授权，以 的个人结算账户作为本单位申办、使用贵司“乐信通”业务的结算账户。
授权结算账户信息如下：
账户名称：
账户账号：
开户银行（具体到支行）：
授权人：
身份证号码：
单位签章：
授权日期： 年月日
被授权人声明：
1、 本人保证授权人签名真实有效，并承担因虚假签名而产生的相关责任； 2、 本人保证在授权范围内办理业务，若有超权限行为，愿承担相应的责任。
被授权人签字：
签字日期：
注：本授权书需同时附加盖授权单位公章的下列证件方为有效：营业执照、授权人身份证复印件、被授权人身份证复印件。
银行授权见证人签名：