申请人：______________
法定代理人：______________
被申请机关：______________
申请事项：______________
申请事由：___________
此致
________________(赔偿义务机关名称)
申请人：________________
__________年__________月__________日
附：1.书证________________份
2.物证________________份
3.证人证言_________________份
4.证人姓名：_______________
工作单位：_______________
住址：___________
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