索赔申请书范文

来源：飒榕旅游知识分享网

　　申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：

　　住址：

　　电话：

　　被申请人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　电话：

　　业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的.相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x80天);

　　2、住院期间工资：57810元(2710/30 x80);

　　3、住院期间家人的护理费：3840元(45x80天);

　　4、一次性医疗补助：20元(2710元x2月);

　　5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月);

　　6、一次性伤残补助金：24390元(2710元x9月);

　　7、鉴定费：300元;

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2);

　　事实及理由：

　　xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

　　1、右足背挫裂伤;

　　2、左第五指骨开放性骨折;

　　3、左足背异物残留;

　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。

　　曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

　　宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：x

　　20xx年x月x日

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