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来源：飒榕旅游知识分享网

　　1、姓名：_________________性别：________________年龄：_________________

　　2、联系电话：_________________与受伤职工关系：___________________

　　3、申报人单位全称：___________________

　　二、申报时间：_____________年________________月_____________日

　　三、申报内容：_________________

　　1、伤者姓名：________________性别：______________年龄：_____________工种：__________________

　　2、伤者身份证号码：________________

　　3、伤者单位全称：_________________

　　4、单位地址：________________

　　5、伤害日期：_________________年_____________月_____________日

　　6、伤害类别：_________________生产□;交通□;意外□

　　7、伤害部位：_________________头□;颈部□;躯干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;

　　8、伤害程度：_________________轻度□;重伤□;死亡□

　　四、发放申报材料

　　申报人(签名/盖章)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

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