x小学：
我的孩子 ,性别x，今年xx岁，在xx年级xx班就读。通过平时的.安全教育训练和一学期的家长监视下独自回家的强化训练，孩子有很强的安全意识，我们监护人工作繁忙时有时不能及时接孩子，因此，我们监护人决定从即日起如果不能及时接孩子时让孩子放学后自己回家，孩子放学后回家在校外的一切安全问题由我们全权负责，一切安全责任皆与老师与学校无关。同时我也会继续加强对孩子的安全教育工作。
特立此书为证！
承诺人：
20xx年xx月xx日
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