____________党委：
______同志(男)，____岁，____族，系中共(正式或预备)党员，身份证号码________________________，由____________学校党委(或总支、支部)去中共______党支部(也有可能是党委或总支)，请转接组织关系。该同志党费交到______年____月。(有效期____天)
年 月 日
(贴回执联处)
(加盖骑缝章)
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