车辆管理所：
兹委托，代理号牌号码或车辆识别代号为车下列业务（委托代理的业务在相应栏“□”中划“√”，未委托代理的业务在相应栏“□”中划“×”）：
委托人和代理人（被委托人）对申请材料的真实性和有效性负责。代理人（被委托人）在上述受委托代理的业务项目内所提供和签署的有关申请材料，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起天内有效。
委托人（个人签名或单位盖章）：
代理人（个人签名或单位盖章）：
被委托人：
签署日期：x年xx月xx日
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