委托人姓名：
受托人姓名：
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工作单位：
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电话：
现委托在我与的一案中，作为我参加诉讼的`委托代理人。委托权限如下：
代为立案、代为调查、提供证据；代为出庭；参与诉讼；代为承认、放弃、变更诉讼请求；提出反诉、提起上诉、申请撤诉；接受调解、和解；代为申请诉讼保全；转委托权、代领法院的诉讼费退款、代管款；签收、签署相关法律文书等。
委托人：
20xx年X月X日
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