委托人：妈妈的名字
性别：女
出生年月：20___年___月___日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：妈妈的身份证号码
联系电话：
受托人：爸爸名字性别：男出生年月：20___年___月___日有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：爸爸的身份证号码联系电话：
与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来上地医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的出生医学证明。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。
委托人签名：妈妈的名字
受托人签名：爸爸的名字
20___年___月___日至20___年___月___日
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