尊敬的校：
我是，特此自愿申请xx届xx班的学生，由于个人原因，(本周/长期)周末留校，周末留校期间保证做到以下要求：
1、提高安全防范意识，保护好自我，留宿期间安全自负。
2、尊重值班管理员、服从值班管理员的管理。
3、保管好自身财产安全，做好日常卫生，不串寝、不动用他人物品。
4、周末学校不饮食，自行负周末负责饮食，并自负责任。
5、严格按照周末作息要求作息，保证周六晚上19:30归寝，周天早上8:30按时离寝。
6、不从事有损自己和学校声誉的活动。
7、周末留宿期间必须遵守《都江堰中学学生宿舍管理细则》。
8、若留宿学生违反住宿管理要求，学校将严肃处理并取消留宿资格。
家长签字：
政教处签字：
xx月xx日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容