委托人：
受托人：
委托人因故无法亲自办理购买位于上海市_______________路_______________弄_____号_____室房屋的相关事宜，特委托受托人_______________为本委托人的代理人，就上述房地产代表本委托人办理下列附录中所列的第_______________项（共计 项）事项，受托人有/无转委托权。
受托人在上述代理权限内就上述房地产所实施的法律行为及所产生的法律后果，委托人均予以认可。
上述委托的期限自委托人签署本委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。
委托人：
受托人：
_____年_____月_____日
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：_____有效身份证件号码_____：联系电话：_____
受委托人姓名：_____性别：_____有效身份证件类别：_____
有效身份证件号码：_____联系电话：_____
委托人于_____年_____月_____日在__________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托_____（受委托人姓名）办理_____（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
公证(认证)机构：
系法定夫妻关系，于 年 月 日在地正式登记结婚，结婚证号( ) ，现夫妻二人在意大利，不能回国办理结婚证公证(认证)。为此，特委托代为办理。
此委托
委托人：
年 月 日
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