学号
姓名
性别
年级
专业
申请休学
时 间
年 月 日—— 年 月
休 学
原 因
日
休学证明材 料及校医院意见
（校医院盖章）
签字: 年 月 日
家 长
意 见
签字（章）: 年 月
日 学 院
审 批
（盖章）
签字: 年 月
教 务
部 门
（此联由教务处留存）
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