申报单位： 编号 姓 名 参加工作 时间 家庭住址 性别 连续 工龄 身份证号 职务 (工种) 前次鉴定时 间及结论 照 片 伤残病时间地点和原因医疗终结或复检后医院意见 () 年 月 日（盖章) () 此表一式四份
基层劳鉴委意见 年 月 日(盖章) 年 月 日(盖章) 局公司劳鉴委意见医学技术鉴定意见市劳鉴委意见 () 根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定》标准，该同志因病 丧失劳动能力。 年 月 日(盖章) 经审定，该同志因病 丧失劳动能力。 年 月 日(盖章)
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