申请单位 印鉴卡编号 经办人姓名 医疗机构意见 签字：（公章） 年 月 日 经办人联系电话 批准单位意见 签字： 年 月 日 销 毁 药 品 清 单（可附表） 销毁药品名称 规 格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 现场销毁记录 销毁日期： 销毁方式： 监督销毁单位：
销毁地点： 销毁人签字1： 2： 监督销毁人签字： 1 / 1
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