SAFETYANDQUALITYMANAGEMENT安全与质量管理CHINAHEALTHINDUSTRYDOI院10.16659/j.cnki.1672-5654.2021.16.071病案质量存在的问题及对策陈慧南京中医药大学附属医院病案管理中心袁江苏江阴214400[摘要]目的质控分析终末纸质病案质量存在问题袁针对问题提出相应对策遥方法以某院在2020年1要6月期间数据填写质量规范渊暂行冤曳叶江苏省病历书写规范曳相关标准袁从病案首页四大信息和住院病历信息两个方面袁对样本纸质病案进行质量控制袁从中查找出质量缺陷问题并记录具体缺陷类型袁分析病案存在的质量问题遥结果质量控制查找出存在质量缺陷的病案1961份袁病案总体缺陷率15.38%遥主要缺陷病案首页占14.04%渊其中诊疗信息占史缺陷占0.78%尧病程记录缺陷占0.34%尧出院记录缺陷占0.02%等冤遥结论住院病案首页诊断尧手术操作漏填尧错填比较多袁住院病历存在重度缺陷袁应严格执行三级医师负责制袁重视病案首页及住院病历的书写质量袁使病案能够更好地服务于临床遥[关键词]病案质量曰缺陷率曰问题曰对策[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654渊2021冤06渊a冤-0071-0410.85%尧患者基本信息占0.77%尧住院过程信息占1.94%等冤曰次要缺陷住院病历书写缺陷占1.34%渊其中住院病历病12999例出院患者的纸质出院病案为研究对象袁由该院2名取得全国编码合格证的病案编码员参照叶住院病案首页ProblemsintheQualityofMedicalRecordsandCountermeasuresCHENHuiJiangsuProvince,214400ChinaHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jiangyin,MedicalRecordManagementCenter,Affiliated.com.cn. All Rights Reserved.[Abstract]ObjectiveToanalyzethequalityofthefinalpaper-basedmedicalrecordsforqualitycontrol,andputforwardcorrespondingcountermeasuresagainsttheproblems.MethodsTakingthepaperdischargedmedicalrecordsof12999dischargedpatientsinahospitalfromJanuarytoJune2020astheresearchobject,twomedicalrecordcodersinahospitalwhoMedicalRecords(Provisional)冶and野MedicalRecordWritingStandardofJiangsuProvince冶relatedstandards,fromtheobtainedthenationalcodingcertificaterefertothe\"QualityStandardsforFillinginDataontheFirstPageofInpatientfourmajorinformationonthefirstpageofthemedicalrecordandthehospitalizedmedicalrecordinformation,thequalitytypeswererecordedandthequalityproblemsinmedicalrecordswereanalyzed.ResultsQualitycontrolfound1961medicalcontrolofthesamplepapermedicalrecordswascarriedout,andthequalitydefectswerefoundoutandthespecificdefectrecordswithqualitydefects,andtheoveralldefectrateofmedicalrecordswas15.38%.Majordefectsonthefirstpageofmedicalrecordsaccountedfor14.04%(includingdiagnosisandtreatmentinformationfor10.85%,basicpatientinformationfor0.77%,hospitalizationprocessinformationfor1.94%,etc.);minordefectsinhospitalizationmedicalrecordsaccountedthecourseofillnessaccountedfor0.34%,defectsinrecordsofdischargeaccountedfor0.02%,etc.).ConclusionTherearefor1.34%(includinghospitalizationmedicalrecordsandmedicalhistorydefectsaccountedfor0.78%,defectsinrecordsofmanydiagnosesonthefirstpageofinpatientmedicalrecords,andtherearemanymissedandincorrectentriesinsurgicaloperations.Inpatientmedicalrecordshaveseriousdefects.Thethree-levelphysicianresponsibilitysystemshouldbestrictlysothatmedicalrecordscanbetterservetheclinic.implemented.Thequalityofwritingonthefirstpageofmedicalrecordsandinpatientmedicalrecordsshouldbeemphasized[Keywords]Medicalrecordquality;Defectrate;Problems;Countermeasures病案是对患者疾病诊治相关医疗活动过程的记录袁包括疾病的发生尧进展尧转归以及期间接受的检查尧诊断尧[作者简介]陈慧渊1973-冤袁女袁本科袁主管技师袁研究方向为病案管理遥治疗等袁需要由医护人员按照规定的格式与书写要求袁客观尧真实的记录袁可以为探索疾病规律尧处理医疗纠纷等提供依据袁是重要的医学信息源泉遥病案是医院病案信息的主要载体袁病案质量数据直接来源于病案信息袁随中国卫生产业71SAFETYANDQUALITYMANAGEMENT安全与质量管理CHINAHEALTHINDUSTRY着医疗体制改革的不断推进袁病案资料的应用及影响范围逐渐扩大到医院管理尧绩效考核尧等级医院评审尧医疗保险尧DRGs尧医疗纠纷和医疗法律证据等多个领域遥因此加强病案质量管理袁不仅是医院自我发展的需要袁更是适应国家对于信息化医院建设的要求遥医院病案室对2020类型及提出针对性改进措施年1要6月所有纸质病案进行质控袁努力提高病案质量袁统计填写问题遥1资料与方法1.1一般资料以某院在出院患者的纸质出院病案为研究对象袁共计12999份遥1.2方法由该院2名取得全国编码合格证的病案编码员分别对12999份纸质病案样本进行质量控制遥质控参照叶住院病案首页数据填写质量规范(暂行录曳(2017)[3]三级公立医院绩效考核四级手术目录第2版)[2]叶江苏省手术分级目)曳(2016年版)[1]叶江苏省病历书写规范曳((2019版)袁编码依据叶叶疾病和有关健康问题的国际统计曳分类曳渊第一卷冤[4]类曳渊第三卷冤[5]叶国际疾病分类第九版临床修订本手术与叶疾病和有关健康问题的国际统计分操作曳(2011修订版)[6]病案进行质量控制袁从中查找出质量缺陷问题并记录具遥2名编码员分别依据上述标准对体缺陷类型遥质控内容院淤病案首页四大信息袁包括患者基本信息尧诊疗信息尧住院过程信息尧费用信息曰于住院病历信息袁包括患者住院病历病史尧病程记录尧出院记录尧知情同意书遥以2人相同记录结果为最终病案质控结果袁对于记录结果不一致的质量缺陷条目袁由资深编码员与医务科尧质量管理科科长进行复核决定袁确保质控结果的同质性和准确性遥1.3缺陷分类标准首页数据质量评分标准淤病案首页四大信息缺陷类型记录参照曳[2]袁该标准共有评分条目叶住院病案根据扣分标准不同被分为A尧B尧C尧D四类袁分别列入病案76项袁首页四大信息中袁并采用野扣分标准分级+项目数冶的方式进行编排整理袁见表1遥示例院B类-5袁即表示住院过程信息一项中扣分标准为B的5个项目袁分别为入院时间尧出院时间尧实际住院天数尧出院科别尧是否有31d内再住院计划曰C类-4袁即表示患者基本信息一项中扣分标准为C的4个项目袁分别为性别尧出生日期尧年龄尧付费方式遥评定标准于住院病历信息缺陷类型记录参照曳[2]袁该标准共有80个评定项目袁叶分别按照住院病历质量的顺序排列袁缺陷类型即以排列序号来表示遥1~8072中国卫生产业表1住院病案首页数据质量评分标准项目患者基本信息AB住院过程信息21CD诊疗信息154住院费用信息618320312101.4统计方法采用Excel表统计数据袁根据住院病案质量缺陷统计表袁归纳总结统计各种缺陷类型所占总病案的比例遥由于一份病案可能存在不同类型的缺陷袁该研究在统计时袁以发生例次按照不同的缺陷类型分别统计在相应缺陷名称中遥2结果质控纸质病案12999份袁病案质量缺陷病案数为1961份袁总体缺陷率占15.38%遥主要缺陷病案首页占0.77%尧14.04%渊住院过程信息占其中诊疗信息占1.94%10.85%尧等冤曰次要缺陷住院病历患者基本信息占书写缺陷占1.34%(其中住院病历病史缺陷占0.78%尧病程记录缺陷占0.34%尧出院记录缺陷占0.02%等)袁住院病案质量缺陷具体情况见表2遥3讨论3.1问题分析次袁住院病历缺陷12999份住院病案中102例次袁病案首页错项袁病程记录缺陷尧漏项51例次1827袁出例院记录缺陷3例次袁知情同意书缺陷27例次袁具体如下遥3.1.1人关系错占病案首页缺陷0.33%袁主要原因为住院登记处对患者基本淤基本信息缺陷院婚姻状况与联系信息录入错误袁未仔细询问患者基本信息曰次要原因为患者入院后袁临床医师对患者基本信息没有进行检查与核对曰另外信息化系统功能未全面使用[7]质量尧入院体质量漏填或错填分别占0.32%尧0.12%袁遥新生儿出生体原因分别为产科医师漏填新生儿出生体质量曰新生儿科医师没有仔细查看入院记录中新生儿出生及入院体质量袁导致漏填或错填曰信息化系统对新生儿出生体质量尧入院体质量缺乏自动校验功能[8]率最高占于诊疗信息填写缺陷1.85%袁主要表现在与主要诊断相关的并发症:其它诊断及编码漏填率发生遥尧合并症尧医院感染诊断尧会诊诊断漏填袁临床医师未能及时补充诊断或者非住院专科的疾病因忽略漏填[9]手术及操作编码错填或漏填占1.83%袁临床医师对规范曰其他的手术及操作名称表达不全袁忽略其他手术及操作袁如主要手术髋关节置换术时袁漏填髋关节轴面类型等曰过敏药物漏填或错填占1.72%袁如临床医师填写过敏药物野院过程中发生药物过敏无冶时用野-冶表示袁或者入院记录有药物过敏及在本次住袁首页过敏药物填写野无冶曰主要诊.com.cn. All Rights Reserved.SAFETYANDQUALITYMANAGEMENT安全与质量管理CHINAHEALTHINDUSTRY表212999份住院病案质量缺陷情况项目名称病案首页分类D类-20A类-2A类-2B类-8缺陷类型患者基本信息具体内容婚姻与联系人关系错新生儿出生体重漏填或错填新生儿入院体重漏填或错填诊疗信息其他诊断及编码漏填其他手术及操作编码错填或漏填过敏药物漏填或错填主要诊断及编码选择错误入院病情错填损伤中毒原因及编码错填病理诊断及编码漏填主要手术及操作名称漏填或错填住院过程信息费用信息住院病历病史病程记录手术级别错填是否有31d再入院计划错填总费用漏填费用明细漏填病历记录拷贝严重既往史记录不规范输血记录不规范缺少会诊记录缺少手术记录出院记录知情同意书缺少出院记录缺少渊有效冤身份证复印件缺少特殊检查尧特殊治疗尧白蛋白知情同意书缺少授权委托书发生例次43422412382241781681631122252731317626251883738915缺陷率渊%冤0.330.320.121.851.831.721.371.291.250.860.681.730.210.240.240.580.200.190.140.060.020.130.050.02A类-6D类-12A类-6B类-8D类-12A类-6B类-5D类-12D类-12A类-1住院病历D类-10渊19冤渊22冤渊42冤渊38冤渊52冤渊74冤渊67冤渊64冤渊68冤17断及编码选择错误占1.37%袁如临床医师填写主要诊断冠.com.cn. All Rights Reserved.状动脉粥样硬化性心脏病袁其他诊断急性前壁心肌梗死袁主要手术冠状动脉药物支架置入术袁正确的主要诊断应该是急性前壁心肌梗死曰入院病情填错占1.29%袁临床医师对入院病情野不确定冶野无冶概念不清袁入院病情判断有误袁如住院过程中发生的药物反应尧泌尿道感染等入院病情野无冶错填野不确定冶等袁除此之外还有损伤中毒原因错填尧病理诊断及编码漏填等缺陷遥过程信息缺陷主要在手术级别错填占1.73%袁临床医师没有按照叶江苏省手术分级目录曳渊2017冤及叶三级公立医院绩效考核四级手术目录曳渊2019版冤填写手术级别袁导是否有31d再入院计划错填占0.21%袁有31d再入院计划袁目的错填野-冶遥费用信息缺陷表现在总费用及费用明细漏填袁原因是患者出院后结帐不及时袁导致住院总费用及费用明细未自动生成遥重占0.58%袁临床医师在书写病历时袁没有仔细询问患者病情袁习惯用表格式内容书写病历袁导致病程记录拷贝严重[11]遥既往史记录不规范占0.20%袁如既往史糖尿病等诊断未标明是野I型冶还是野II型冶等遥3.1.2病历书写缺陷淤住院病历缺陷遥病历记录拷贝严致医院绩效考核三级尧四级手术占全院手术占比不准确[10]遥盂住院过程信息和费用信息也有一定的缺陷院住院体现在输血血型尧输血量尧成份尧开始时间尧结束时间等没有一一在病程中记录遥会诊记录缺陷占0.14%袁体现在于病程记录缺陷遥输血记录不规范占0.19%袁主要有其它专科会诊袁病程无记录遥缺少手术记录占0.06%院主要是临床医师没有打印手术记录或者整理纸质病案时袁没有仔细核查病案袁还有质控医师尧科主任质控时没有仔细阅读审核整份病案袁导致缺少手术记录[12]遥盂缺少出院记录占0.02%袁主要是临床医师没有打印出院记录袁另外在整理纸质病案时因粗心没有发现缺少出院记录袁质控医师尧科主任在质控时没有认真审核袁导致缺少出院记录遥榆知情同意书缺陷占0.20%遥主要体现在缺少渊有效冤身份证复印件占0.13%袁临床医师对有效身份证概念不清袁用市民卡复印件代替身份证复印件遥缺少特殊检查尧治疗等知情同意书占0.18%袁临床医师对患者特殊检查尧治疗等相关操作治疗没有签署知情同意书袁或者是没有将相关知情同意书放到病历中袁还有质控医师尧科主任质控不严谨袁质控病历时未发现缺少相关知情同意书遥缺少授权委托书占0.02%袁主要原因为临床医师缺乏法律意识袁各类知情同意书非患者本人签字时3.2改进措施没有签署授权委托书[13]遥3.2.1加强相关人员提高意识和技能培训住院登记处中国卫生产业73SAFETYANDQUALITYMANAGEMENT安全与质量管理CHINAHEALTHINDUSTRY工作人员进行岗前技能培训袁通过考核方能上岗[7]入院登记信息的准确性遥提高临床医师对病案质量对绩袁确保效考核尧DRGs等的重要意义的认识袁意识到正确尧规范书写病历的重要性袁摒弃重诊治轻书写的思想[14]床医师病历书写基本功训练袁医院定期举办全院范围内遥加强临的病历书写培训讲座袁正确书写住院病历袁确保病案首页尧住院病历的正确性尧完整性[15]案质量重要性的认识袁定期对编码员的工作质量进行考核遥提高编码员对终末病袁选择优秀编码员外出培训学习编码并回院讲座[16]3.2.2严格执行三级病案质控系统遥病案数据质量质控袁确保病案数据的准确性首先由质控医师对尧完整性袁发现有错第一时间反馈到临床医师进行修改袁科主任审核出科曰其次由编码员负责病案初次审核袁改正不正确的疾病编码及手术操作编码尧缺少出院记录尧缺少手术记录等问题袁将发现的问题返回到临床科室进行修改曰最后由医院质控办将归档病案抽样质控袁并将存在问题定期反馈到科室袁科室针对存在问题进行科内讨论袁并将解决方案以文字形式交于质控办[17-18]3.2.3到病案与数据库的自动衔接完善医院信息化系统设计自动识别统计系统遥袁信息系统对婚姻与联系人袁做关系尧新生儿出生体质量尧入院体质量等设置逻辑校对功能遥只有充分利用信息系统自动提取和逻辑校对功能袁防止病案填写中的漏项尧错项袁才能提升住院病案信息填写质量[19]3.2.4加大病历全程质量控制考核的力度遥医务人员在诊疗过程中各个环节质量的反映病案质量是袁只有对所有环节进行全程监测袁才能有效提高病案整体质量[20]医院根据叶住院病案质量评分标准曳叶三级公立医院绩效遥考核指标曳中国家关于病案首页的7项监测指标袁严格对医生进行绩效考核袁突出病案质量数据在绩效考核工作中的重要性袁提高医师对于住院病案书写质量遥综上所述袁住院病案是医院的核心信息遥在讲科学尧用数据说话的时代袁可见住院病案质量在医院规范化尧标准化尧信息化尧精细化管理工作中重要性遥根据病案质量中存在的问题袁需要医院领导尧医务部尧临床科室尧信息中心尧病案室等多个部门袁不同环节力量的共同努力袁采取规范的病案质量管理方式袁提高住院病案的数据质量袁使病案更加专业化尧规范化尧现代化袁更好地服务于临床尧医院遥[参考文献][1]国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写74中国卫生产业质量规范渊暂行冤和住院病首页质量管理与控制指标(2016版)的通知[EB/OL].国卫办医发[2016]24号.[2]季国忠大学出版社,杨莉,2015..叶江苏省病历书写规范曳[M].2版.南京院东南[3]省卫生计生委关于印发的通知[EB/OL].渊苏卫医政叶江苏省手术分级目录冤[2017]68号.渊2017版冤曳[4]董景五订渊第一卷.叶疾病和有关健康问题的国际统计分类冤[M].2版.北京院人民卫生出版社.曳第十次修[5]董景五修订渊第三卷.叶疾病和有关健康问题的国际统计分类冤[M].2版.北京院人民卫生出版社.曳第十次[6]刘爱民渊ICD9-CM-3冤2011.叶国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作修订版[M].北京院人民军医出版社.曳[7]朱玲案袁2020袁21(1)院22.袁尹琼.住院病案首页填写问题分析及改进[J].中国病[8]王怡策[J]..DRGs中华医院管理杂志形势下住院病案首页信息面临的挑战和对袁2015袁31(11)院831-833.[9]医药现代远程教育张华.医院病案首页质量监控存在的问题及对策袁2020袁18(6)院174-175.[J].中国中[10]对策罗小丽[J].袁当代医学黄秋华袁王素芬2017(6)院55-56.,等.医院病案管理存在的问题及[11]HinckertronictiveantibioticmedicalAlexander,Benrecordadministration:interventionsAbdallahArbi,Avidan,abeforeand-andrecurrent-afterperiopera鄄etal.ElecCanadianjournalstudy[J].[12]thesie,2017,64(7):716-723.ofanesthesia:Journalcanadiend'anes鄄冷冬梅应用[J]..中国卫生产业追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中的,2020,17(22):7-9.[13]王启航量影响因素分析,关小桐,金城[J].中国病案.辽宁省某医院住院病案首页填报质,2020,21(1):17-20.[14]龚伟伟质量监管探索实践,赵太宏,肖雨龙[J].东南国防医药,等.基于医院安全文化背景下的病案,2020,22(4):428-430.[15]张中花页质量改进研究,章浩然.基于[J].卫生经济研究DRG的安徽某大型三甲医院病案首,2020,37(3):29-31,35.[16]中的应用杨燕,王霞[J].,周文娟中国病案,等.,2020,21(1):14-16.品管圈在住院病案首页信息质量[17]毛永康究[J].现代科学仪器,唐根富.基于住院病案首页质量控制策略评估研,2020(3):156-159.[18]翁志雄编码质量分析与改进对策,余志金,林燕峰,等.[J].某三甲综合医院中国病案,2020,21(4):6-9.2018年病案[19]滕方及对策,孙启荻[J].中国病案,周玲玲,2020,21(11):16-19.,等.11113份终末病案质量缺陷分析[20]的影响陈钟涛[J].,吴起武中国病案.电子病历系统应用对住院病案首页质量,2020,21(11):6-8.渊收稿日期院2021-03-07冤.com.cn. All Rights Reserved.
