3.依据?中华人民共和国传染病防治法?，对传染病实行归口管理 三、医疗技术管理 发现收治一例扣2分 1.认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监视、评价制度 一项做不到扣1分 2.具有与开展的技术或工程相适应的技术力量、设备与设施，以确保患者平安的方案 3.新开展的医疗技术应设立档案，在医教科备案。其平安、质量疗效、费用等有全程追踪管理和评价，半年一次 4.进展医疗技术科研必须符合伦理道德标准，按规定审批，医教科备案 四、设备管理 〔1〕大型设备按卫生部?大型医用设备配置与使用管理方法?申请配置许可 〔2〕购置设备按规定审批并进展论证 查设备、设施设置与确保患者平安方案的可行性 一处做不到扣1分 少一次扣4分，有问题一处扣1分 一项做不到扣1分 查科室与医教科资料 1.查报批文件、备案 档案，查医教科备案 无可行性论证报告扣1分，未按规定申请配置许可扣2分，不及时扣1分 检查大型设备〔10万元以上〕 实用文档.
2.医疗设备采购、保养、维修与更新及一次性使用无菌医疗用品严格按照制度执行，设备处于完好状态 3.加强科室万元以上医疗设备管理。设备正常运转，每半年对设备使用率、本钱效益进展分析，有改进意见并有效落实 5.器械帐物相符，按要求及时完成器械报损工作，销帐平帐 2.查设备，完好率＞95% 3.万元以上设备档案资料齐全〔说明书、产品合格证、开使用登记和启用时间〕 标准操作等熟练掌握，有专兼职设备管理保养人员 一项做不到扣1分， 完好率每降低1%扣1分 缺一项扣2分，内容不详实扣3分，一设备未正常运转每月扣10分 每件超期监测扣3分，未按要求扣2分 一件次有误扣3分， 并按价双倍扣除；未按要求报损一件次扣2分 不积极主动维修，影响工作一件次扣3分 箱验收记录目录、维修记录、 4.设备管理人员对设备性能、 查科室与医教科资料，查设备使用情况 查器械监测合格证 查实物及器械台帐 检查及承受举报 五、平安管理 2.严格遵守重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故 1.科室有平安管理方案，有保障医疗平安的具体措施 2.每季度开展一次医疗效劳平安分析评价，有改进措施 无方案扣2分，措施不具体扣1分，无评价扣1分 不及时扣5分，其他有误扣2分 查医教科资料和科室处理情况 实用文档.
3.医务人员职业暴露、防护措施到位 六、社会义务 1.积极参与突发事件〔包括突发公共卫生事件、灾害事故等〕应急预案的演练 现场查看措施落实情况 一人一处未执行扣1分 知晓应急预案并认真参与演习 一人不知预案扣1分，一人未参加演练扣3分 积极组织安排参加 不积极组织扣2分， 少一次扣3分 不积极组派一次扣5分，抵抗一次扣10分并停顿执业两个月以上 3.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等医院指令性任务，完成率100% 七、医疗质量管理 1.按照?河南省医疗质量万里行活动方案?要求，制定有科室医疗质量管理组织，严格执行医疗质量管理责任追究制度 查任务完成情况 1、查科室质量管理组织及成员名单〔含技术职称、专业水平等〕 2、查医疗质量管理责任制追究情况 内容不健全扣1分，未按责任制追究一人次扣1分 无方案扣1分，未认真抓落实扣2分 一制度执行不力扣3分 一例落实不力扣5分 无质控组织扣2分， 2. 实施全程医疗质量管理 (1)有医疗质量管理和持续改进的方案 (2)严格按照医疗平安、医疗质量核心制度进展工作 坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度 (3)医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理标准，随时检查 查方案及落实 查各项制度落实情况 重点评价围手术期管理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、危重病人管理等 实用文档.
(4)每季度进展一次医疗质量、医疗平安、医疗技术操作标准培训 (5)严格执行医疗技术操作标准和常规，临床医师“三基〞考核每季度一次，必须人人达标 (6)发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小时内上报医教科 3.主要专业部门质量管理与持续改进 (1)科室质量管理与持续改进 ①住院患者均有适宜的诊疗方案 ②持续提高诊断、治疗质量，诊断准确，治疗平安、及时、有效、经济 ③实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度 ④严格执行大中型手术术前讨论制度 ⑤围手术期管理措施到位 ⑥运行病历的监控与管理 查培训记录登记资料 随机抽查临床医师进展“三基、三严〞考核，重点考核根本技能操作〔无菌技术等〕 查上报情况 抽查现住院病历诊疗方案的适宜性 查现住院病历 查实施情况 一人次未参加扣2分，少一次培训扣5分 一人理论不达标扣3分，操作一人不达标扣5分 不及时扣1分，一例未报扣2分 一份没有扣2分；一份病历诊疗方案不确切扣1分 一份有缺陷扣1分 缺一项扣1分 一例一项未做到扣1 重点是：术前诊断过程合理性、分 手术的适应性，术式与麻醉选缺一项扣1分 择的合理性，术前诊断与病理 诊断相符性、抗菌药物预防性 使用的适宜性 术前：手术适应症，术式选择、 病人准备、手术麻醉同意书等 缺一项扣1分 术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等 术后：并发症的预防、早期发现、及时处理等 术中、术后管理情况 缺一项扣1分 查现住院患者病历记录术前、 实用文档.
〔2〕单病种质量控制与管理标准 〔3〕输血质量管理与持续改进 ①贯彻落实卫生部?临床输血技术标准?，严格按照临床用血各种制度执行，掌握输血适应证，科学合理用血 ②临床用血申请单填写标准、执行输血前检验和查对制度 ③落实临床用血告知制度并签订告知同意书 〔4〕病案质量管理与持续改进 ①贯彻执行卫生部?病历书写根本标准?、?医疗机构病历管理规定?等，严格按照病历质量检查考核、管理制度执行，落实三级医师查房制度 ②严格遵守病历全程质量监控、评价反响制度 〔5〕传染病管理 ①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作标准、常规。 检查与医疗质量和患者平安相 关的内容〔如病历、病程、协 议书等〕 依据卫生部?病种质量控制标准?重点抽查单病种平均住院天数、平均住院费用、治愈率等〔表附后〕 查现住院病历〔全血和成分输血适应证合格率≥90％〕 随机抽查临床执行情况、询问患者 查住院病历 每一项未统计或不达标各扣2分 一处不符合要求扣1分 缺一项扣1分 做不到扣2分 落实不到位、一项不 查门诊、住院病历〔诊断、临符合要求扣2分 床检验应用、医技检查应用、 诊疗方案、用药适宜性，病程 记录完整，各级医师查房、抢 救、讨论等意见，手术记录、 介入诊疗记录、病案讨论、知 情同意等〕，病历书写清晰、客 观、真实、及时、准确、完整、 标准。病历注重内涵质量，完 整记录各级医师查房抢救、讨 论等意见 查相关资料 查落实情况 落实不到位扣1分 一人次做不到2分 一人次做不到扣2分 实用文档.
严格遵守规章制度 ②严格遵守疫情报告制度 ③工作人员熟悉传染病防治知识和技能 ④严格执行标准预防和各病种消毒隔离制度 查看制度落实情况 提问相关知识 1、查看制度及执行情况 2、为每位患者诊疗前、后须洗手或手消毒 3、非一次性医疗器械、用品等使用后均应按感染性疾病患者用物处理 4、医疗废物分类放置、标识明显、专人收集；生活垃圾应按感染性废物处理 一人次答复不正确扣 1分 一项一处做不到扣1分 八、重点专科 重点专科应加强学科建立和人才培养，人才构造合理；学科带头人的专业水平领先 1、有重点专科批件〔需上级行政主管部门审批〕 2、学科带头人职称、人员组成合理 3、查开展技术工程及专业开展规划 科研课题 5、床位≥30张，必备的医疗设备与开展的医疗工程相匹配 无批件不得分 带头人职称及人员一项不合理各扣1分 一项不达标扣1分 一项不达标扣1分 一人次一项做不到扣1分 制度执行不力一人次扣3分，投诉处理不及时扣4分,造成影响扣5分 一人次做不到扣1分,造成纠纷扣5分 4、查年内国家级论文、成果、一项不达标扣1分 6、查病历书写质量〔10份〕 一份不合格扣3分 九、医疗效劳 隐私权、选择权 2、落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反响患者的投诉 3、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰 查看制度执行情况及处理投诉登记 现场询问 1、尊重和维护患者的知情同意权、 现场询问及查看 实用文档.
4、患者隐私，尊重保护〔提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗〕，每月 就诊环境人性化，候诊患者全部在诊查室外等候，问诊、检查应防止其他患者或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施 每发现一处做不到扣1分 十、统计指标 1、 法定传染病报告率100% 2、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100% 3、入、出院诊断符合率≥95% 4、手术前后诊断符合率≥95% 5、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 6、急危重症抢救成功率≥80% 7、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 8、无菌手术切口感染率≤0.5% 9、麻醉死亡率≤0.02% 10、住院病历甲级病历率≥95%〔无丙级病历〕 十一、继续教育 1.按时按要求参加业务学习、考试 2.外出进修回来后，积极组织开展相关业务。每月检查一次 4.按要求接收安排实习进修人员，按制度进展管理，并随时催促检查 查报表及病历 随机抽查 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查病历与查统计报表相结合 查登记 查业务开展情况 查学分登记资料 查资料、实地查看 漏一人次扣2分 一人次未告知扣1分 每低于1%扣1分 每低于1%扣1分 每低于1%扣1分 每低于1%扣1分 每低于1%扣1分 每低于1%扣1分 每低于0.01%扣10分 每低于1%扣5分,发现一份丙级病历扣5分 一人次未参加学习或提前离开扣5分，未参加考试扣5分，低于分数线下每2分扣1分 在业务开展前，每月扣10分 少一分扣3分 少安排一人次扣3分，未按制度管理扣1分，未督查扣2分。 实用文档.
十二、病案统计管理 1.及时准确收集、整理、核查、登记、上报医疗统计数据：门诊人次、住院人数、手术量等 2.及时准确完成规定的各种报表、医学资料 3.病案整理、登记、归档、保管及时标准 4.病案借阅复印严格按照制度执行，不泄密 查医教科资料，抽查 查相关资料，督查 查病案室、住院处病案情况 督查制度落实情况 不及时扣1分，不按要求一项次扣2分 不及时、积极扣1分，影响工作扣5分 出入院登记本漏登、不标准一份扣1分，未及时归档扣2分，丧失一份扣10分 未落实一人次扣1分，病案泄露扣10分，因泄密造成纠纷等负面影响按规定处理 十三、药事管理工作 2.抗菌药物应用严格按规定执行，科室有专人负责 十四、临时性工作 按时保质保量完成 查执行情况 查执行情况 检查及承受监视 一处有误扣2分 一处有误扣2分 未完成，按实际情况扣1—5分；完成，按工作强度、态度、技术含量、风险程度等奖3—10分
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