编号：
工程名称 委托单位 种类 代表数量 来样日期 1．细度模数(μf) 一、筛分析 2．级配区域 二、含泥量 试 三、泥块含量 验 结 四、表观密度 果 五、堆积密度 六、碱活性指标 七、其他 结论： 试样编号 试验委托人 产地 年 月 日 试验日期 年 月 日 批准 试验单位 报告日期 审核 试验 年 月 日 本表由试验单位提供，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。
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