填表单位： 年 月 日
事故次数（次）项目合计一次造成一次造成一次造成死亡10人死亡3至9死亡1至2以上人人死亡受伤死伤人数（人)本月合计本月与去年同期比（±%）年度累计累计与去年同期比（±%）长途客运客运统计数据出租客运旅游包车普通货车货运危险运输车辆单位领导：（签章）统计负责：（签章）
填 表 人：（签章）报送时间： 年 月 日
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