变更(补遗)申请表
一、基本情况
企业名称 资质等级 证书编号 填表人 申请事由 批准文号 原证有效期限 联系电话（手机） 注：“申请变更事由”请选择变更“名称、地址、企业类型、法人、注册资金、营业执照号、企业和技术负责人、资质升级”，或证书遗失（注明遗失时间）
二、申请变更事项（此页以省站盖章为准）
项 目 企业名称 资质等级 企业类型 法定代表人 注册资金 营业执照字号 企业地址 负责人1 负责人2 …… 其他 原批准项目 拟变更项目 注：1. “原批准项目”中，按照表格要求填写信息，所填内容应与原副本一致。
2. “拟变更项目”中，变动的填写变动后的内容，不变的填写“不变”字样。
3. “负责人”变更栏，请依次按姓名、性别、职务、职称、专业（与职称证书上的专
业一致）、监理证书编号顺序填写。如，王某某、男、总经理、高工、专业、JGJ05*****。
三、提交材料目录
1、 □ 原监理企业资质证书正、副本复印件 2、 □ 工商营业执照（□原证，□新证）复印件 3、 □ 工商行政部门出具企业变更证明原件
4、 □ 拟变更单位法人或负责人的工作简历原件，身份证、职称证、学历证、
监理工程师证书复印件（拟变更的监理工程师必须进行岗位登记）
5、 □ 资质证书遗失登报声明原件。
6、 □ 当年交通运输部对本企业资质许可或复查的公告复印件。
（请在上述相应目录的□填写√）
四、提供变更项目或证书遗失相关资料和文件
（一）变更“单位名称”或“营业执照号”或“企业地址”或“注册资金”或“企业类型”：
1、原监理企业资质证书正本和副本复印件； 2、工商行政部门出具的变更证明原件； 3、新、旧工商营业执照复印件。
4、“单位名称”或“企业类型”变更，需提供上级主管部门批复或股东会决议。
（二）变更“法定代表人”或 “企业和技术负责人”： 1、原监理企业资质证书正本和副本复印件； 2、工商营业执照复印件；
3、上级主管部门任命文件或公司董事会任命文件原件；
4、拟变更人员的工作简历原件、身份证、职称证、学历证、监理工程师证书复印件以及交通运输部质量监督局后台打印的注册人员表。 5、 “企业和技术负责人”全部变更，需提供新系统内企业注册人员列表，试验检测设备列表。
（三）证书遗失：
1、原监理企业资质证书正、副本复印件； 2、工商营业执照复印件； 3、资质证书遗失登报声明原件。
注： （1）拟变更人员工作简历请参照统一格式；
（2）以上材料均要求A4规格，复印件清晰并盖单位公章，一式两份，一份留存
省站，一份递交总站。
五、企业法定代表人声明
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
企业负责人（盖章）：
年 月 日
六、省级质监机构审核意见
经办人：
年 月 日
七、监理协会审核意见
受理人： 审核人：
批准人：
制证人： 校核人：
盖章：
年 月 日
八、部质监局审核意见
经办人： 年 月 日
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